[사문서위조] 건강보험 본인부담 상한액 초과금 지급신청서 명의 도용

국민건강보험법 

 제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다.  <개정 2016. 3. 22.>

② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 "본인부담상한액"이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.  <신설 2016. 3. 22.>

③ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다.  <신설 2016. 3. 22.>

④ 제2항에 따른 본인일부부담금 총액 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 

 

국민건강보험법 시행령

제19조 ⑤ 법 제44조제2항에 따라 공단이 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 경우에는 요양급여를 받은 사람이 지정하는 예금계좌(「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서 및 「은행법」에 따른 은행에서 개설된 예금계좌 등 보건복지부장관이 정하는 예금계좌를 말한다)로 지급해야 한다. 다만, 해당 예금계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 방법으로 지급할 수 있다. <개정 2019.6.11>

⑥ 제2항 및 제5항에서 정한 사항 외에 본인일부부담금의 납부방법이나 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

 

 

 

우리가 병원비로 지출한 금액이 건강보험법상 본인부담금을 초과하면 건강보험공단에서 그 초과금액을 부담합니다. 본인부담액을 산정하는 방법은 연간 총액이 개인별 상한액을 넘는지 여부로 판단하고, 공단이 부담하는 방법에는 사전급여와 사후환급으로 구분이 됩니다. 

 

 

사전급여는 본인이 일정금액까지만 부담하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급받는 것이고, 사후환급은 본인 부담액 연간 총액이 개인별 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과액을 진료받은 사람에게 환급해 주는 것입니다.

 

 

사후환급을 받는 절차는, 공단에서 본인부담 상한액 초과금 지급 안내문을 본인에게 우편으로 통보를 해줍니다. 그 우편에 초과금 지급 신청서가 동봉되어 있어서 신청서에 초과금을 환급받을 계좌를 기재해서 우편으로 공단에 보내면 됩니다. 방문, 우편, 유선, 인터넷 신청 모두 가능합니다.

 

 

그리고 본인이 직접 신청할때는 환급 지급 신청서만 제출하면 되고, 가족이나 제3자가 신청할 때는 지급신청서, 위임장, 위임인과 수임인의 신분증 사본, 가족관계증명서를 제출해야 합니다.

 

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문제는 본인이 아닌 제3자가 본인의 전입신고된 주소지로  안내문이 오는 것을 대신 받아서, 본인의 허락없이 지급신청서에 본인명의로 작성하고, 본인명의 계좌를 기재해서 우편으로 공단에 보낸 경우입니다. 

 

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이 경우에 제3자가 본인의 허락없이 지급신청서를 본인명의로 작성하고 계좌를 기재해서 공단에 초과급 환급을 신청하는 것은 사문서위조죄와 위조사문서행사죄가 성립할 수 있습니다.

 

 

그리고 제3자가 본인 명의 계좌를 가지고 있는 것을 이용해서 환급된 돈을 임의로 가지면 절도죄도 성립할 수 있습니다.

 

 

사문서위조로 고소를 하려면 제3자가 임의로 작성한 신청서가 증거로 필요한데, 개인정보보호 때문에 공단에 요청해도 개인이 직접 받을수는 없습니다. 그러나 환급된 내역을 확보해서 제3자를 상대로 형사고소를 진행하면, 수사기관이 사문서위조죄 조사를 위하여 공단에 신청서를 요청할 수 있어서 확보가 가능합니다.

 

 

병원비를 본인부담금 상한액을 초과하여 환급을 받을 본인은 현실적으로 큰 병으로 병원에 입원해있을 가능성이 높습니다. 병원비를 많이 사용해야 상한액을 초과하게 되니깐요. 그래서 환자 본인은 병원에서 입원해 있는데, 환자가 전입신고된 주소지로 환자가 모르는 사이에 초과금환급신청 안내문이 통보되어, 그 집에 사는 제3자가 환자 본인의 동의없이 초과금지급신청을 하는 경우가 적지 않습니다.

 

사후에라도 이러한 사실을 알게된  환자 본인이나 병원비를 실제 부담한 다른 가족들은 초과금을 지급받은 제3자를 상대로 형사고소와 민사상 부당이득반환청구를 할수 있으므로, 적극적이고 신속하게 대처를 하는 것이 필요합니다.